Die Embryonalentwicklung beginnt mit der Befruchtung, also bereits im Eileiter. Auf ihrem Weg in die Gebärmutter hat sich die befruchtete Eizelle schon vom beerenähnlichen (Morula-)Stadium in eine bläschenartige Formation umgewandelt, die Blastula. Bei der Einnistung, der sogenannten Nidation, die um den sechsten Tag stattfindet, beginnt sich aus einer Zellverdichtung im Inneren der Blase der Embryo zu gestalten. Zunächst lassen sich etwa am achten Tag zwei verschiedene Zelllagen unterscheiden, man spricht vom zweikeimblättrigen Stadium. Und noch bevor die Anlage ganz von der inneren Uterusschleimhaut überzogen wird, ist aus dem Innenraum der Blase der primitive Dottersack geworden.
Gleichzeitig verankert sich die Außenhülle der Keimanlage, der sogenannte Synzytiotrophoblast, weiter in die Gebärmutterschleimhaut. Etwa am zehnten Tag nach der Befruchtung ist der Keim vollständig von Schleimhaut überwachsen – damit ist die Implantation abgeschlossen – und es entwickelt sich ein primitiver Plazentakreislauf.
Zu der Zeit, in der die Frau gerade auf die Periode wartet, hat sich bereits die dreikeimblättrige Keimscheibe entwickelt. Das humane Choriongonadotropin, kurz hCG, wird schon produziert und könnte nun durch einen Schwangerschaftstest im konzentrierten Urin nachgewiesen werden.

Qualität der Umgebung

Da das befruchtete Ei über den Synzytiotrophoblasten seine Aufbaubestandteile durch Diffusion aus dem Blut der Mutter und der Gebärmutterschleimhaut erhält, ist die Qualität seiner Umgebung von besonderer Bedeutung. Nimmt also die Mutter Genussgifte oder Medikamente zu sich, befindet sie sich in einer schadstoffbelasteten Umgebung oder ist sie erhöhter Strahlung ausgesetzt, kann das die Einnistung und die Entwicklung des frühen Keims ungünstig beeinflussen. So kann es zum Sistieren der Entwicklung kommen und zu einer „verspäteten“ Periode.
Die gleichmäßige Verteilung der Chromosomen bei der schnellen Teilung der Zellen ist ein relativ komplizierter Vorgang, bei dem es auch zu Fehlentwicklungen und zum Absterben der Zellen kommen kann. Ungefahr 15 Prozent der Frühentwicklungen enden mit einem Abstoßen der gesamten Schleimhaut etwa ein bis zwei Wochen nach der eigentlich erwarteten Regelblutung. Durch diesen Mechanismus findet also eine natürliche Selektion statt, durch die statt etwa zwölf Prozent lediglich zwei bis drei Prozent der Neugeborenen einen Fehlbildungseffekt aufweisen.
Am Ende der dritten Entwicklungswoche, wenn also die Periode erst einige Tage ausgeblieben ist oder wenn aus hormonellen Gründen – die nichts mit der Entwicklung des Embryos zu tun haben – nur eine schwache Blutung erfolgt, fangen bereits das Hirn, die Schilddrüse und die Herzanlage an sich zu differenzieren.
In diesem Zeitraum sollten Frauen mit Kinderwunsch auf eine Versorgung mit genügend frischem Gemüse (Folsäure) und mit wertvollen Fettsäuren daher besonders achten. Wenn eine Frau hauptsächlich Fertiggerichte zu sich nimmt, kann eine zusätzliche Gabe von Folsäure, essenziellen Vitaminen und Fettsäuren sinnvoll sein.

Erster Herzschlag

In der vierten Woche beginnt bereits das Herz des Embryos zu schlagen und die Neuralrinne schließt sich. Eine Fehlanlage des Herzens oder eine Spina bifida ist Störeinflüssen in dieser Woche zuzuschreiben. Auch Teratome, eine Art Geschwulst mit Gewebe- oder Organteilen eines unvollständigen Zwillings, haben ihren Ursprung in dieser Zeit. Knospen von Auge und Ohr sowie von Armen und Beinen sind bereits vorhanden. Der zunächst länglich gestreckte Embryo nimmt nun eine gekrümmte Gestalt an.
In der fünften Woche nach der Befruchtung beginnen sich Augen und Nasenanlage zu entwickeln. Auch eine primitive Mundöffnung ist schon deutlich. Die Arme haben sich – anders als die Beinanlagen – aus dem Knospenzustand weiterentwickelt und zeigen jetzt eine beginnende Handformung. Der Kopf ist im Verhältnis zum Rumpf recht groß – der gesamte Embryo misst knapp einen Zentimeter.
Wenn die Regel das zweite Mal ausbleibt, ist die sechste Entwicklungswoche erreicht. Jetzt verbinden sich Mund und Nasenhöhlen, der Gaumen formt sich. Fingerstrahlen, Fußanlagen, Ohrmuschelknospen und innere Organanlagen bilden sich ansatzweise aus. Bei tiefgreifenden Störungen dieser Phase kommt es zu der relativ häufigen Fehlbildung einer Lippen-Kiefer-Gaumenspalte. Auch Nierenfehlbildungen und Ohrmuschelveränderungen können aus dieser Phase stammen.
Die siebte Wachstumswoche lässt Augenlider und Nasenspitze entstehen, die Zehenstrahlen treten auf, der Rumpf wird länger. Gleichzeitig fängt in dieser Zeit die Verknöcherung an. Der Embryo ist jetzt so groß wie eine Hummel. Die Fruchtblase verliert ihren fellartigen Überzug und wird zum Chorion laeve, zur „glatten“ Chorionschicht, bestehend aus extraembryonalem Mesenchym und dem Zytotrophoblast.
In der achten Woche kann man das Geschlecht noch nicht an äußeren Merkmalen erkennen, aber Hoden oder Eierstocke sind bereits vorhanden. Alle wesentlichen äußeren und inneren Organe sind jetzt angelegt und müssen nur noch wachsen. Mit der neunten Woche beginnt daher die Fetalzeit. Die Frau ist dann rechnerisch in der elften Schwangerschaftswoche. Für sie stellen die ersten zwölf bis 16 Wochen die Frühschwangerschaft dar, weil erst ab der 16. Schwangerschaftswoche die Plazenta die Hormonfunktion übernimmt, die bis dahin vom Ovar (Gelbkörper) unterstützt wurde. Bis zur 16. rechnerischen (also der 14. „echten“) Schwangerschaftswoche sind daher bei manchen Frauen noch Hormonschwankungsblutungen möglich, die meist im Rhythmus der erwarteten Regel auftreten, aber schwächer sind.
Wichtig: Eine derartige Blutung schadet dem Embryo nicht, da er nur eine kleine Stelle in der Gebärmutter bewohnt. Wenn er sich dort richtig eingenistet hat, reicht ihm die Versorgung aus der ihn unmittelbar umgebenden Schleimhaut aus. Die Dezidua, die den Rest der Gebärmutter auskleidet, kann abbluten, ohne den Embryo zu stören.
Die rechnerisch achte Schwangerschaftswoche – die sechste Embryonalentwicklungswoche – scheint ein kritischer Zeitraum zu sein. Spätestens jetzt würde sich zum Beispiel eine Eileiterschwangerschaft durch Symptome wie heftige einseitige Leistenschmerzen, Übelkeit und meist auch Blutungen bemerkbar machen, alles Symptome, die regelmäßig wiederkehren und sich steigern. Eine Eileiterruptur geht in aller Regel mit großen Schmerzen und einem Kreislaufkollaps der Frau einher, weil meist größere Versorgungsgefäße für den Eileiter reißen. Zusammengenommen sind dies deutliche Zeichen, die jede Hebamme deuten kann, um die betroffene Frau unverzüglich in eine Gynäkologische Abteilung mit Notfallbereitschaft zu überweisen. Wenn nun schnell operiert wird, kann die Frau vor dem inneren Verbluten bewahrt werden. Praktisch immer muss der betroffene Eileiter mitsamt der Keimanlage entfernt werden. Die Fruchtbarkeit ist dadurch nicht gemindert, da der andere Eierstock die Funktion des ausgefallenen übernimmt.

Alles-oder-nichts-Gesetz

Aus der achten Entwicklungswoche resultieren einerseits die bekannteren Fehlbildungen. Andererseits wird per Ultraschall relativ oft ein zurückbleibendes Wachstum oder auch das Sistieren der embryonalen Herzaktion festgestellt. Solche Befunde sind mit einiger Zurückhaltung zu interpretieren, da ein embryonales Herz offenbar über die Möglichkeit verfügt, „in den Winterschlaf“ zu gehen. Das heißt, dass nach einigen Tagen die Herzaktion wieder erwachen kann und die Entwicklung ungehindert weitergeht (Moore 1990). Dieses Entwicklungsstadium fällt noch unter das Alles-oder-nichts-Gesetz, welches besagt, dass bei einer Schädigung der Zellen die gesamte Anlage abgestoßen wird. Sind keine Schäden entstanden, geht die Entwicklung nach Plan weiter. Deutlich wird hier die prinzipielle Unsicherheit in der Berechnung der Schwangerschaftsdauer nach Tagen, die auf solche Besonderheiten nicht reagiert. Denn wenn eine Entwicklung für angenommene vier Tage sistiert und sich dann regelrecht weiterentwickelt, bleibt es in der Regel bei dem zuerst errechneten Datum.
In jedem Fall ist es sinnvoll, bei einem fraglichen Ultraschallergebnis noch eine oder zwei Kontrollen in den nächsten zwei Wochen durchzuführen. Dabei kann labortechnisch die Messung des hCG helfen, welches dann ebenfalls rückläufig ist. Sollte sich bewahrheiten, dass die Keimanlage sich zurückentwickelt, ist es nach neuen wissenschaftlichen Erkenntnissen vertretbar, auf die spontane Fehlgeburt zu warten (Abdallah et al. 2011). Oft findet sie zu einem Zeitpunkt statt, in dem auch die normale Regelblutung zu erwarten gewesen wäre, da der Körper der Frau noch eine Zeitlang dazu neigt, den alten Zyklusrhythmus einzuhalten. Das Humane Choriongonadotropin kann oft noch einige Zeit nach der Fehlgeburt nachgewiesen werden.
Das Abwarten des spontanen Verlaufs – ohne Kurettage – hat den Vorteil, dass die betroffene Frau nach der nächsten normal verlaufenen Regelblutung unbedenklich wieder schwanger werden kann, weil sich die Gebarmutterschleimhaut sofort wieder erholt. Aus diesem Grunde sind operative Eingriffe nur noch indiziert, wenn das Leben der Frau bedroht ist. Das bedeutet, dass generell bis zur zwölften Woche gar nicht mehr kurettiert wird und auch später einsetzende Aborte, bei denen der Embryo nicht weiter als zur zwölften Woche entwickelt war, dem gleichen Behandlungsverlauf unterzogen werden.

Ultraschall vorsichtig einsetzen

Die Anwendung von Ultraschall als Blick von außen ist in vielerlei Hinsicht in der Frühschwangerschaft kritisch zu sehen. Es hat sich etwa gezeigt, dass bei Schwangeren, die bei drohendem Abort sehr oft geschallt werden, eine erhöhte Abortrate zu verzeichnen ist (Bundesministerium für Umwelt, Naturschutz und Reaktorsicherheit 2003). In die gleiche Richtung weisen Untersuchungen zur Abortinduktion mit Ultraschall. Bislang weiß man über physikalische Tatsachen bei diagnostischer Ultraschallanwendung, dass die Flüssigkeitsanteile eines Gewebes messbar erhitzt werden, je länger geschallt wird. Zudem können offenbar Gasbläschen entstehen und auf chromosomaler Ebene Veränderungen bewirkt werden, wie beispielsweise ein erhöhter Schwesterchromatidaustausch (SCE), bei dem gleiche Teile der beiden Schwesterchromatiden innerhalb eines Chromosoms ausgetauscht werden. (Liebeskind et al. 1979).
Zur Therapie des drohenden Aborts mit zusätzlicher Gestagengabe existieren unterschiedliche Aussagen. Während man noch vor 30 Jahren eine hormonelle Unterstützung unter der Hand als Glaubenssache abtat und auch einige Zeit dann gar nicht mehr empfahl, gibt es heute immer wieder einmal die Empfehlung zur Gestagengabe. Wissenschaftlich lässt sich die Wirksamkeit nicht beweisen (Oates-Whitehead et al. 2003). Deshalb muss hier mit der Patientin abgewogen werden, was für sie der beste Weg ist. Es kann für die eine Frau gut sein, „alles getan“ zu haben, während sich eine andere lieber in den natürlichen Verlauf hineinbegibt. Eine informierte Hebamme kann ihr dabei sehr helfen.
Eine weitere wichtige Beobachtung betrifft die Bewegungsaktion des Keimlings, die bei einer Ultraschalluntersuchung manchmal realisiert werden. Bei einem absterbenden Embryo können die rhythmischen Drehbewegungen auffällig vermehrt sein, so dass sich fälschlicherweise ein Bild von erhöhter Vitalitat aufdrängen kann. Eine bereits in Gang befindliche Fehlgeburt lässt sich kaum aufhalten, da offenbar der Organismus der Mutter über Prüfprogramme für den Embryo verfügt, die von außen kaum steuerbar sind.

Die Autorin

Anna Rockel-Loenhoff ist (Lehr-)Hebamme und Ärztin sowie unabhängige Gutachterin mit über 30-jähriger außerklinischer Erfahrung. Sie gibt Fortbildungen für Hebammen im deutschsprachigen Raum.
Kontakt: roc_loe@hotmail.com