Verantwortungsvolle Geburtshilfe ist dem Ziel verpflichtet, dem Kind und seinen Eltern eine gesunde Geburt zu ermöglichen. Der Begriff „gesund“ mag auf den ersten Blick ungewohnt und verwaschen klingen, haben wir doch das Adjektiv „sicher“ als Qualitätsanspruch unseres professionellen Wirkens reserviert. Die Wortwahl wurde sehr bewusst getroffen, denn eine gesunde Geburt ist mehr als eine „sichere“ Geburt. Ein gesundes Gebären und Geborenwerden schließt natürlich ein, dass bestimmte messbare Kriterien wie beispielsweise der im „fetal outcome“ umschriebene klinische Zustand des Neugeborenen erfüllt sind. Eine gesunde Geburt bedeutet aber auch, dass Eltern und Kind das Gebären und Geborenwerden als positiven Moment ihrer Biografie erleben und in ihre weitere psychosoziale Entwicklung integrieren können. Unabhängig davon dürften sich jedoch alle Professionellen, die Gebärende begleiten, in dem Ziel, eine gesunde oder sichere Geburtshilfe durchführen zu wollen, einig sein. Dennoch sind bei der praktischen Umsetzung dieses Anliegens erhebliche Unterschiede in der Anschauung zu zahlreichen geburtshilflich relevanten Fragen eine traurige Realität. Allein die Rolle des Kaiserschnittes mit seiner medizinischen und individualpsychologischen Dimension, aber auch mit seinen forensischen und leider auch monetären Bezügen bildet Stoff für leidenschaftliche und teilweise heftige Diskussionen, die zunehmend polarisierend, unsachlich und unkollegial geführt werden.

Neuorientierung

Wir werden diese Debatten nur dann verstehen und konstruktiv nutzen können, wenn wir begreifen und respektieren, dass sich gegenwärtig eine Neuorientierung geburtshilflicher Grundparadigmen vollzieht. Das von der modernen Geburtsmedizin verkörperte Paradigma der medizingeleiteten Geburtshilfe geht von einem natürlichen Geburtsrisiko des Menschen aus, das durch medizinische Maßnahmen sowohl präventiv als auch therapeutisch minimiert werden kann. Geburt wird also – stark überhöht formuliert – als „potenziell nicht funktionierend“ angesehen, was den auf Heilung ausgerichteten Denk- und Handlungsansatz begründet.

Genau in diesem Punkt liegt die Diskrepanz zum Paradigma der beziehungsgeleiteten Geburtshilfe, das die Geburt stets als „potenziell funktionierend“ betrachtet. Die Grundannahme dieser Sicht auf die Geburt besteht darin, dass eine Störung der psychosozialen Beziehungs- und Bindungswelt von Mutter, Kind und Vater, zu der auch Hebammen, ÄrztInnen und die Einstellung der gesamten Gesellschaft zu Geburt und Elternschaft gehören, eine Blockade der prinzipiell auf Erfolg und Gesundheit ausgerichteten Schwangerschafts- und Geburtsprozesse bewirkt.

Die Richtigkeit dieser Grundannahme zu begründen erfordert einerseits eine subtile wissenschaftliche Untersuchung der Zusammenhänge zwischen dem „psychosozialen Milieu“ der Geburt und ihrem Gelingen, andererseits aber auch eine kritische Auseinandersetzung mit Handlungsroutinen der Geburtsmedizin hinsichtlich einer möglichen Risikodisposition. Wenn das Paradigma der beziehungsgeleiteten Geburtshilfe stimmen sollte, dann dürften Eingriffe in den naturgegebenen Geburtsverlauf die Geburt nicht sicherer, sondern – im Gegenteil – sogar riskanter machen.

Realität in vielen Kreißsälen

Die Nachgeburtsperiode eignet sich für diese Betrachtung besonders gut, weil sie der Geburtsabschnitt mit der größten Interventionsdichte ist. Die nachfolgende Beschreibung einer Plazentarperiode spiegelt die Realität in vielen Kreißsälen wider. Sie darf nicht als polarisierend verstanden werden, denn sie könnte sich in einer sehr fortschrittlichen, warmherzigen und „gebärfreundlichen“ Klinik oder mit Abstrichen sogar in einem Geburtshaus oder bei einer Hausgeburt abspielen. Es lohnt sich, bei der Lektüre der nachfolgenden Zeilen gedanklich die Interventionsmomente zu markieren, weil wir uns manchmal der Tatsache gar nicht mehr bewusst sind, dass wir eingreifen:

Das Kind ist soeben in der Wanne geboren und ruht unabgenabelt und in gutem Zustand auf dem Bauch der Mutter. Da die Plazenta nicht spontan nachfolgt, beschließt die Hebamme, die Frau und das Kind aus der Wanne „herauszunehmen“. Da die Nabelschnur nicht mehr pulsiert, will sie das Kind zuvor abnabeln. Sie fragt den Vater, ob er dies übernehmen möchte, was er stolz und etwas angestrengt tut. Sie lagert die Frau im Gebärbett und legt ihr das Kind erneut auf die Brust. Mit dem Credéschen Handgriff und einem sanften Zug an der Nabelschnur prüft sie, ob sich die Plazenta gelöst hat. Dies ist offenbar nicht der Fall. Erst jetzt nimmt sie die in der Klinikleitlinie vorgeschriebene Atonieprophylaxe mit 3 IE Oxytocin i.V. vor – sie hatte gehofft, dass sich diese durch eine rasche Plazentalösung erübrigen könnte (was natürlich keinesfalls im Sinne der Leitlinie gewesen wäre). Die Hebamme prüft Kreislauf, Blutung und Blasenfüllung, findet alles im grünen Bereich und deckt die Frau warm zu. Ein erster Stillversuch gelingt nicht, deshalb beschließt die Hebamme, das Kind schon mal zu wiegen und zu messen, was zu einem Event wird, denn das Kind wiegt 4.450 Gramm – wer hätte das bei diesem Bauch gedacht! Die Mutter der Gebärenden trifft ein und nimmt ihre Tochter und das Enkelkind liebevoll und erleichtert in die Arme. Der stolze Vater öffnet eine Flasche Sekt, alle stoßen freudig an. Die Hebamme kontrolliert erneut die Plazentalösung und beschließt, ein paar Nadeln zu setzen. Dann lässt sie die Familie allein und schreibt schon mal ein paar Papiere. Auch eine erneute Kontrolle – 40 Minuten nach der Geburt – ergibt keinen Anhalt für eine Lösung. Trotz Anmassieren des Uterus und Entleeren der Blase tut sich nichts. Die Hebamme steckt in dem Dilemma, dass sie schon seit zehn Minuten den Arzt hätte holen müssen. Zum Glück hat die nette Assistenzärztin Dienst, die das alles nicht so eng sieht. Auch die Ärztin versucht, durch Credéschen Handgriff und Nabelschnurzug die Plazenta zu lösen. Dabei reißt die Nabelschnur ab, und es beginnt zu bluten. Die Ärztin lässt einen venösen Zugang legen, spritzt noch einmal 10 IE Oxytocin i.V. und lässt dann Ringerlösung mit nochmals 10 IE Oxytocin rasch infundieren. Die Blutung kommt nicht zum stehen, die Uteruskontraktion ist instabil. Deshalb entschließt sich die Ärztin zur manuellen Plazentalösung, ruft den Anästhesisten, gibt das Kind dem Vater und schickt diesen mit seiner Schwiegermutter vor die Tür …

Das war keinesfalls eine „brachiale Krankenhausgeschichte“, sondern eine Darstellung, wo auf den ersten Blick eigentlich keine größeren Fehler gemacht wurden. Und trotzdem endet die Geburt für die Frau mit einer Narkose und einer unguten Erfahrung – und für das Kind mit bangen Minuten des Kontaktabbruchs zur Mutter. Das eigentliche Problem besteht in der Tatsache, dass wir diese Geburtsgeschichte eher der Kategorie „primär interventionsarm mit anschließendem Komplikationsmanagement“ zuordnen könnten und dass uns oft das Ausmaß und die Bedeutung unserer Eingriffe in den naturgegebenen Geburtsverlauf nicht mehr bewusst sind. Dabei gibt es in der Schilderung eine ganze Reihe von Interventionen, die den pathologischen Ausgang der Geburt begründen:

Wassergeburt: Bitte ganz ruhig bleiben: Natürlich ist die Wassergeburt eine völlig akzeptable und von mir geschätzte Variante des Geburtserlebens, auch wenn sie mir nicht unbedingt primatentypisch erscheint. Die Kritik richtet sich also nicht gegen die Wassergeburt selbst, sondern gegen die Tatsache, dass einige Hebammen Wassergeburten ohne fundierte Kenntnisse der besonderen geburtsphysiologischen Anforderungen an die Geburt im Medium Wasser begleiten. Mit großem Erschrecken lassen wir uns immer wieder Geburten schildern, bei denen der Hebamme offensichtlich dieses Spezialwissen fehlt. Gerade eine falsche Wassertemperatur – sie sollte unter 35° C betragen – stellt eine eindeutige Disposition zu Plazentalösungsstörungen und Atonien dar. Eine Orientierung am eigenen Komfortverständnis beim abendlichen Entspannungsbad ist schlichtweg gefährlich! Alle Hebammen – und natürlich ebenso die Ärzte – mit Ambitionen zur Wassergeburt sind aufgerufen, in Weiterbildungen und mit der vorliegenden Fachliteratur eine hier dringend notwendige Kompetenz zu erlangen. 

Abnabeln: Richtig ist, dass uns das Sistieren der Nabelschnurpulsationen beim stabilen Kind die erfolgreiche Kreislaufumstellung anzeigt. Das Kind braucht also die Sauerstoff- und Volumenressource Plazenta nicht mehr. Das bedeutet aber keinesfalls, dass umgekehrt die Plazenta nicht mehr das Kind braucht. Im Gegenteil: Unsere Beobachtungen am unabgenabelten Kind geben allen Anlass zu der Annahme, dass das Kind über subtile Signalmechanismen aktiv an der Plazentalösung mitwirkt. Unsere Abnabelungskultur – und zwar egal ob „früh“ oder „spät“, ob „kurz“ oder „lang“ – ist der beste Beweis für die These, dass wir unsere Interventionen gar nicht mehr als solche wahrnehmen. Der Einfluss dieser Praxis auf die Disposition zu Plazentalösungsstörungen und Atonien wird an anderer Stelle ausführlich diskutiert.

Credéscher Handgriff und Nabelschnurzug, Kontrolle der Blasenfüllung: Jeder taktile Reiz des Myometriums führt zu einer reflektorischen Kontraktion an der berührten Stelle. Während die normale Lösungs- und Geburtswehe der Plazenta eine harmonisch vom Wehenzentrum über den Gebärmutterkörper peristaltikartig verlaufende Kontraktion ist, die eine gleichmäßige und harmonische Plazentalösung sicherstellen soll, führen solche isolierten Muskelspasmen zu einer destruktiven Kontraktion des Myometriums, die zur ungeordneten Lösung und zur Atonie führen können. Dies gilt für jede taktil wirksame Manipulation am Uterus – also auch für die Überprüfung einiger der klassischen Plazentalösungszeichen, ebenso für eine unsachgemäße Kontrolle der Blasenfüllung und im Umkehrschluss auch für den Nabelschnurzug. Die Prüfung des Uterustonus, der Plazentalösung und die Kontrolle der Blasenfüllung müssen stets äußerst behutsam und „mit leichter Hand“ erfolgen, ohne eine Reaktion des Myometriums zu provozieren.

Oxytocingabe: Die Rolle des Oxytocins im Rahmen des Notfallmanagements der Atonie ist unstrittig. Doch für die These, die prophylaktische Gabe von Oxytocin schütze vor der Atonie, gibt es keinen wissenschaftlichen Beweis. Sämtliche Studien zur „aktiven Leitung der Plazentarperiode“, deren Ergebnisse höchst widersprüchlich sind, wurden am abgenabelten Kind durchgeführt und haben deshalb einen schwerwiegenden methodischen Fehler. Mit dem Oxytocin greifen wir in die subtilen endokrinen Mechanismen der Plazentalösung ein, die wir noch gar nicht vollständig durchschaut haben.

Aktionismus im Geburtsraum: Das Stillen ist für die Plazentalösung absolut förderlich und wertvoll. Alle anderen Aktivitäten, die die Gebärende von der innigen Geburtsarbeit der Nachgeburtsperiode ablenken, sind dagegen hinderlich und zu vermeiden. Natürlich sind die Turbulenz und die helle Freude über die Geburt des Kindes völlig menschlich und normal, und auch gegen den Sekt – obwohl in unserem Beispiel verfrüht – gibt es nichts zu sagen. Aber recht bald muss allen Beteiligten klar werden, dass ja ein Teil des Kindes noch geboren werden will. Diese Überzeugung zu vermitteln, ist zunächst erstmal ein pädagogischer Akt, den wir in die Kindergärten und Schulen, in Teenagersprechstunden, Mädchen- und Frauenbildungszentren, in die Schwangerenbetreuung und Geburtsvorbereitung bringen müssen. Und zuallererst müssen wir es selbst verinnerlichen: Die Plazenta ist nicht eine Appendix des Kindes, die lästigerweise auch noch raus muss und uns so oft den verdienten Feierabend vermasselt. Die Plazenta ist eines der wichtigsten kindlichen Organe, dessen Geburt die gleiche Achtsamkeit, Sorgfalt und Zuwendung erfordert wie die Geburt des Köpfchens oder der Schulter.
Insofern ist es falsch, die Zeit der Plazentarperiode zum Messen, Wiegen, Dokumentieren und Aufräumen zu nutzen, zumal das Kind obligatorisch in direktem Körperkontakt mit seiner Mutter zu bleiben hat. Die Hebamme gehört mit ihrem ganzen Hebammenherz an die Seite der Mutter, die sie als Begleiterin und emotionale Stütze jetzt ebenso dringend braucht wie in den Geburtsphasen zuvor. Und auch die anderen Gäste der Geburt, wie Mütter, Schwiegermütter oder Geschwisterkinder, müssen vor der Geburt der Plazenta nach den gleichen Kriterien ein- oder ausgeladen werden wie vor der Geburt der vorangegangenen Körperteile des Kindes.

Akupunktur, Homöopathie, Fußreflexzonenmassage: Auch hier will ich nicht falsch verstanden werden: Diese Heilmethoden sind wertvoll und unentbehrlich für die Behandlung von Plazentalösungsstörungen. Aber diese liegt jetzt – 40 Minuten nach Geburt des Kindes – definitiv nicht vor! Ich rate zu einer sehr konsequenten Denk- und Handlungsweise: Einen „fließenden Übergang“ im Sinne von „die Plazenta ist ein bisschen zu spät gelöst“ halte ich für falsch und destruktiv. Solange wir von einem „regelrechten Verlauf der Plazentarperiode“ sprechen, ist jede Intervention zu hinterfragen.

Dauer der Plazentarperiode

Auch die Frage, ab wann eine Regelwidrigkeit der Plazentalösung vorliegt, wird höchst kontrovers diskutiert und gehandhabt. Es gibt Kliniken, die tatsächlich bereits 30 Minuten nach der Geburt des Kindes von einer Plazentaretention sprechen, was weder altem geburtshilflichem Wissen entspricht noch wissenschaftlicher Evidenz standhält. Ich halte es grundsätzlich für falsch, vor Ablauf der zweiten postnatalen Stunde irgendwelche Aktivitäten zu ergreifen, weil diese aus den genannten Gründen eher destruktiv als konstruktiv sind. Das gilt ausdrücklich auch für die außerklinische Situation. Eine Verlegung innerhalb dieses Zeitraumes in die Klinik stellt eine Disposition zur Atonie dar.
Und auch nach dem Zeitraum von zwei Stunden sollten wir das Ausbleiben der Plazentageburt zunächst nicht als ein morphopathologisches Phänomen („festgewachsene Plazenta“), sondern als geburtsdynamisches Problem betrachten. Wie bei der Übertragung – ich spreche nicht von der sogenannten Terminüberschreitung, sondern von der Blockade des Geburtsbeginns bei ausgeschöpften plazentaren Ressourcen – und später beim Geburtsstillstand sollten wir auch hier nach Gründen suchen, die das bioenergetische System der Geburt stören. Dies können Motivations- oder Konditionsprobleme, aber auch Belastungen im Geburtsraum (in unserem Beispiel eventuell die Anwesenheit der Mutter der Gebärenden) oder Ambivalenzen zur Plazentageburt sein. Der letzte Punkt begründet erneut die Forderung, pädagogisch auf die Kinder, Mädchen, Frauen und Schwangeren, genauso aber auch auf die Jungen und Männer, die Hebammen und ÄrztInnen einzuwirken: Die Plazenta ist ein höchst bedeutendes Organ des Kindes, Lebensquell und Liebesobjekt – und nicht ein abstoßender Blutklumpen, den wir im Sondermüll entsorgen.
Erst wenn wir derartige Blockaden ausgeschlossen haben, sollten wir die in den jeweiligen Leitlinien empfohlenen Maßnahmen ergreifen – und natürlich im Falle einer Atonie. Aber ich darf versichern: Wenn alle genannten Forderungen eingehalten werden, ist eine Blutung unwahrscheinlich. Gleiches gilt für die Überlegungen zur Infektion oder zu „Vergiftungserscheinungen“, zu denen es nicht kommt, selbst wenn die Plazenta noch Tage liegen würde (Stoeckel 1941). Selbst wenn Einzelfälle berichtet wurden, bei denen selbst bei monatelangem Abwarten kein infektiöser Verlauf eingetreten ist, gilt als Handlungsgrenze ein Zeitraum von vier Stunden.
An unserem Beispiel sehen wir die Folgen des unangemessenen Zeitdrucks. Erst durch die forcierten Manipulationen der Ärztin wurde das bis dahin noch lösbare Problem zur Pathologie mit Folgen für Mutter und Kind – und übrigens auch für manchen Vater, der Zeuge einer manuellen Plazentalösung werden muss –, die wir nicht als banal herunterspielen dürfen.

Der Autor

Dr. Sven Hildebrandt ist niedergelassener Frauenarzt in Dresden. Er hat das Geburtshaus „Hebammenpraxis Bühlau“ in Dresden (www. hebammenpraxis-buehlau.de/), eine der größten außerklinischen Geburtseinrichtungen in der Bundesrepublik mit 240 Geburten im Jahr, mitbegründet und ist Gründer und Präsident der Dresdner Akademie für individuelle Geburtsbegleitung (www.dafigb.de). Kontakt: info@dr-sven-hildebrandt.de