Die Diagnose „Vorzeitige Wehen“ ist laut Krankenhausstatistik des Statistischen Bundesamtes der häufigste Einzelsachverhalt, der zu einer stationären Behandlung von deutschen Frauen zwischen 15 und 45 Jahren führt (Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend 2001). Ein typischer Verlauf ist, dass eine Schwangere etwa zu Beginn des dritten Trimenons wegen vorzeitiger Wehen stationär aufgenommen wird und eine Infusionsbehandlung mit Fenoterol (Partusisten ®) und/oder Magnesium erfährt. Dies kann sich wochenlang hinziehen, äußerstenfalls bis zur vollendeten 36. Schwangerschaftswoche, weil dann in einer vorzeitigen Geburt kein Risiko mehr gesehen wird. Ich habe als Diplom- Psychologin an einer Uni-Frauenklinik solche Frauen jahrelang betreut und eine Studie über ihr psychisches Befinden veröffentlicht (Börgens 2002).

Die Ursachen

Aus frauenärztlicher Sicht herrscht keine vollständige Klarheit über die Ursachen vorzeitiger Wehen: Sie werden als „multifaktoriell bedingt“ angesehen. Dabei ist die begriffliche Abgrenzung zum Sachverhalt „Frühgeburt“ wichtig, also der Geburt vor der vollendeten 36. Schwangerschaftswoche; denn ein Großteil dieser vorzeitigen Geburten (nach Schätzungen etwa ein Drittel) findet statt, weil die Ärzte einen Verbleib des Ungeborenen im Mutterleib aus mütterlicher oder kindlicher Indikation für zu gefährlich halten (Spätling & Schneider 2003).

Wenn wir also nur die eigentliche Wehentätigkeit in der Schwangerschaft betrachten, gestaltet sich die Abgrenzung physiologischer Kontraktionen (volkstümlich: „Die Gebärmutter übt“) von behandlungsbedürftigen Wehen schwierig. Spätling und Schneider geben folgende Kriterien für pathologische Wehentätigkeit an: 2- (25+0 SSW) bis 5-mal (37+0 SSW) pro Stunde; regelmäßig und schmerzhaft; und das entscheidende Kriterium: Muttermundswirksamkeit.

Die organisch beschreibbaren Ursachen vorzeitiger Wehen sind: aufsteigende Genitalinfektionen, plazentare Mangelversorgung und Freisetzung von CRH (Corticotropin Releasing Hormone). Diese Sachverhalte sind aber nicht isoliert zu betrachten, sondern sie können auch durch seelische und soziale Faktoren (mit-) bedingt sein. Dies ist mittlerweile allgemein anerkannt. Von Frauenärzten weniger thematisiert wird, dass die Gebärmutter durch das vegetative Nervensystem gesteuert wird, der Schnittstelle zwischen seelischem und körperlichem Erleben, und dass eine übermäßige Kontraktionstätigkeit auch durch vegetative Übersensibilität hervorgerufen werden kann.

Folge psychovegetativer Erregung

Grundlegend ist die Tatsache, dass die Kontraktionsbereitschaft der Gebärmutter mit der Schwangerschaftsdauer wächst. Jeder Schwangeren sind die gelegentlichen Verhärtungen ihres Bauches vertraut. Beim Nachdenken über die Situationen, in denen sie aufgetreten sind, fällt ein Muster von „Anspannung“ auf, beispielsweise Überlastung, Zeitdruck, Verärgerung. Diese Kontraktionen werden durch Noradrenalin hervorgerufen, das in der psychologischen Grundlagenforschung im Zusammenhang mit dem Gefühl „Frustration, Ärger“ beschrieben wird. Das bekanntere Adrenalin ist hingegen eher mit „unspezifischer Aufregung, Angst“ verknüpft, und Adrenalin übt am Uterus eine relaxierende Wirkung aus. Dies ist jeder Hebamme vertraut, die miterlebt hat, wie Beunruhigungen in der Geburtssituation zu einer Abschwächung der Wehen führen können. Der erste psychologische „Kandidat“ als Auslöser vorzeitiger Wehen ist also Ärger. Diese Kontraktionen sind aber höchstwahrscheinlich völlig folgenlos – wenn der Ärger nicht zum Dauerzustand wird.

Organische Ursachen

Die Rolle der Infektionen bei der Verursachung vorzeitiger Wehen, der Zervixinsuffizienz und des vorzeitigen Blasensprungs wird in den letzten Jahren immer stärker gesehen. Somit wären Infektionen maßgeblich dafür, ob es tatsächlich zu einer Frühgeburt kommt. Auch hier ist eine psychologische Mitverursachung sehr wahrscheinlich. Die Psychoneuroimmunologie liefert immer mehr Belege dafür, dass längerfristige psychische Belastung zu einer Schwächung der Immunantwort führt.

Bei der plazentaren Mangelversorgung ist neben rein organischen Ursachen vor allem an zwei seelisch mitbedingte Faktoren zu denken: Rauchen und hoher Blutdruck. Der Bluthochdruck wird in der Psychosomatik als Folge chronischer Anspannung gesehen; ganz wörtlich gefragt: „Was setzt Sie unter Druck?“ Leider erfahren Schwangere in der Arbeitswelt und im privaten Bereich oft nicht die notwendige Rücksichtnahme; oder sie schonen sich in falsch verstandenem Pflichtbewusstsein auch selbst nicht genug.

Das Hormon CRH schließlich hängt auch unmittelbar mit länger anhaltender Belastung zusammen. Der Regelkreis der Hormone CRH, ACTH (Adrenocorticotropes Hormon der Hypophyse) und Cortisol und seine Reaktion auf Stress gehört zu den am besten belegten Sachverhalten der Psychoendokrinologie.

Chronische Belastungen ohne Bewältigungsmöglichkeiten

Versucht man die sehr uneinheitlichen Befunde zu seelischen Ursachen der tatsächlich stattgefundenen Frühgeburten zu ordnen und zu systematisieren, erkennt man ein Muster: Besonders gefährdet sind Frauen, die sich in belastenden Lebensumständen befinden und denen keine adäquaten Bewältigungsmöglichkeiten zur Verfügung stehen. Dies lässt sich beispielsweise am Sozialstatus ablesen; mangelhafte Unterstützung durch das persönliche Umfeld ist ein weiterer Indikator. So fand Dr. Martina Rauchfuß (2003), dass Frauen, die in ihrer Partnerbeziehung unzufrieden sind, ein wesentlich höheres Frühgeburtsrisiko tragen als zufriedene Frauen. Im Kontakt mit Betroffenen habe ich es eher so ausgedrückt: „Es wird Ihnen schwer gemacht, in Ruhe das eigene Nest zu bauen“ – wie auch immer sich das im Einzelnen darstellt.

Diese Sichtweise können Betroffene oft gut annehmen; es wird ihnen nicht der „Schwarze Peter“ für ihr „Versagen“ als Schwangere zugeschoben. Viele grübeln ohnehin darüber nach und neigen dazu, sich selbst zu beschuldigen, weil ihre Schwangerschaft nicht so „bilderbuchmäßig“ läuft.

Das CTG

Das CTG hat in der Diagnostik vorzeitiger Wehen eine zentrale Bedeutung. Dies allein ist schon fragwürdig, weil es sehr schlechte messtechnische Eigenschaften hat. Die Höhe des Ausschlages gibt keinen zuverlässigen Aufschluss über die Wehenstärke, sondern hängt unter anderem von der Dicke der Bauchdecke ab. Und selbst bei der Häufigkeit der Wehen ist keine Differenzierung möglich zwischen den erwähnten flüchtigen, vegetativ verursachten Kontraktionen und kritischen Kontraktionen, die tatsächlich an der Zervix wirksam werden. Die Geburtshelfer Lothar Spätling und Henning Schneider (2003), die dies genau so sehen, folgern daraus, dass vier Druck-Messfühler über der Gebärmutter angebracht werden müssten (sogenannte Vierkanal-Tokografie), da das Ausbreitungsmuster der Wehe besseren Aufschluss bietet. Doch hat sich dieses Verfahren noch nicht durchgesetzt.

Psychologisch gesehen ist das CTG schädlich, weil es bei der „wehenden“ Schwangeren zu einer Symptomfixierung und damit -verstärkung führt. Typisch ist der Satz: „Wenn ich nur auf dem Korridor das Geräusch des anrollenden CTG-Gerätes höre, wird mein Bauch schon wieder hart!“ Kein Wunder, wenn das Wohl und Wehe der Schwangeren von dieser Aufzeichnung abhängt: ihre Befürchtungen über eine etwaige Frühgeburt, eine mögliche Dosisreduzierung der Medikamente, die ersehnte Entlassung. Damit etabliert sich ein Teufelskreis: Die Anspannung führt über Noradrenalin zur vermehrten Kontraktionstätigkeit. Ängstlich wird die Person, die die Aufzeichnung durchführt, dazu befragt. Arzt oder Ärztin selbst betrachten meist nur den Papierausdruck – ein Beispiel für die Distanz, die die moderne Medizin selbst zum körperlichen Symptom aufbaut!

Da kann es dann nicht mehr verwundern, dass die Schwangeren diesen technikorientierten Blick auf ihren Körper übernehmen und beispielsweise auf meine Frage nach ihrem Befinden antworteten: „Ja, das CTG war heute früh in Ordnung“.

Medikamentöse Tokolyse

Die moderne Hochleistungsmedizin behandelt den Menschen wie eine – natürlich komplexe – Maschine: „Bauteile“ werden entfernt oder ersetzt, in ihrer Funktion unterstützt oder, im Falle vorzeitiger Wehen, gehemmt. Die gängigen Medikamente, vor allem Fenoterol (Partusisten®) und Magnesium, setzen die Kontraktionsbereitschaft der Gebärmutter herab. Dass vorzeitige Wehen das Ergebnis einer komplexen leiblich-seelischen Interaktion sind, spiegelt sich in diesem Vorgehen nicht wider.

Eine Tokolyse über viele Wochen hat laut Spätling und Schneider keinen nachweisbaren Nutzen, egal ob man die rein zeitliche Schwangerschaftsverlängerung oder die Gesundheit des Kindes betrachtet. Indiziert ist die Tokolyse vor allem, um im kritischen Zeitraum der Schwangerschaft Zeit für die Lungenreife-Induktion zu gewinnen, die dem Atemnotsyndrom des Frühgeborenen wirksam vorbeugen kann. Man kann also folgern, dass eine wochenlange Tokolyse nur einer Haltung entspringt, die sich gegen etwaige rechtliche Folgen absichern will.

Die starken vegetativen Nebenwirkungen der Tokolyse – bei Fenoterol vor allem Herzklopfen, Hitzewallungen, Übelkeit, Unruhe, bei Magnesium in geringerer Ausprägung Herzklopfen, Übelkeit, Kopfschmerzen – können die ohnehin schon verunsicherte Schwangere weiter verstören. Die Sorgen, die sie sich um den Fortbestand der Schwangerschaft und das Wohlergehen ihres Babys macht, erhalten dadurch gleichsam eine organische Untermauerung. Es kann im schlimmsten Falle ein Teufelskreis von Angst und Anspannung entstehen. Wichtig ist also eine wahrheitsgemäße Aufklärung über mögliche Nebenwirkungen, damit sich die Schwangere darauf einstellen und sie gewissermaßen als ein „notwendiges Übel“ betrachten kann. Einer Schwangeren mit vorzeitigen Wehen eine Infusion zu legen und beiläufig zu sagen: „Kann sein, dass Sie etwas Herzklopfen bekommen“, reicht nicht aus!

Zu viel oder zu wenig Therapie

Während wir auf der einen Seite ein Kollektiv von Schwangeren mit vorzeitigen Wehen stationär betreuen, die zwar immer im CTG Ausschläge haben, die aber nicht muttermundswirksam, demnach unkritisch sind, werden andere, „echte“ Risikoschwangere noch nicht hinreichend therapiert. Die Rate der Frühgeburten geht trotz aufwändiger Behandlung nicht zurück, steigt sogar leicht an. Dies liegt natürlich auch an der größeren Bereitschaft der Frauenärzte, Schwangerschaften vorzeitig zu beenden, da sich die Möglichkeiten der Frühgeborenenmedizin so hervorragend entwickelt haben. Dabei sollte man aber nie außer Acht lassen, dass selbst eine medizinisch „unproblematische“ Frühgeburt für die betroffenen Familien eine Krisensituation darstellt, die den Bindungsaufbau und das Hineinwachsen in die Elternrolle tiefgreifend stören kann!

Frühgeburten nach vorzeitiger Wehentätigkeit und/oder vorzeitigem Blasensprung, die trotz maximaler Therapie unaufhaltsam sind, gehen nach meiner Erfahrung sehr häufig auf bakterielle Infektionen des Geburtsweges zurück. Demnach hätte die Vorbeugung und konsequente Bekämpfung dieser Infektionen eine Schlüsselrolle in der Frühgeburtsprophylaxe. Hier haben Hoyme und Kollegen (2005) mit einem landesweiten Vorsorgeprogramm in Thüringen im Jahre 2000 ermutigende Belege geliefert. Zu diesem Programm gehören: Selbstmessung des vaginalen pH-Wertes durch die Schwangere, bei Abweichungen nach oben (4,7 und mehr) zunächst Selbstbehandlung mit milchsauren Präparaten (Joghurt-Tamponaden oder gekaufte Zäpfchen); falls dies den pH-Wert nicht normalisiert oder Infektionszeichen auftreten (Juckreiz, Brennen, Schmerzen in der Scheide, übermäßiger Ausfluss, Blutungen), wird ein Arzt aufgesucht und mit einer Infektionstherapie begonnen. Man mag einwenden, dass in einer völlig unproblematischen Schwangerschaft die routinemäßige pH-Messung unnötig ist. Nach meiner Erfahrung nehmen aber gerade Schwangere, die bereits Infektionen hatten, erst recht diejenigen, die wegen einer Infektion bereits eine vorzeitige Geburt erlebt haben, diese Möglichkeit gerne an; sie erleben sich dann auch als kompetenter und der Situation nicht so hilflos ausgeliefert.

Wehen als Signal

Auch einen anderen echten Risikofaktor sollten wir verstärkt beachten: das Rauchen! Fast 20 Prozent der Schwangeren können nicht vom „Glimmstängel“ lassen; Nikotin hat offenkundig ein großes Suchtpotenzial. Wenn es der Schwangeren nicht gelingt, das Rauchen einzustellen, gibt es doch eine Reihe von Verhaltenstipps: beispielsweise auf eine leichtere Sorte umsteigen, jede Zigarette nur zur Hälfte rauchen, die Zigaretten rationieren. Denn auch eine deutliche Reduzierung des Rauchens ist ein substanzieller Gewinn für die Schwangerschaft und für das Baby!

Natürlich gibt es ganzheitlich orientierte Ärztinnen und Ärzte, die vorzeitige Wehen als ein Signal auffassen, dass die Schwangere sich mehr Ruhe und Schonung gönnen muss. Zu ihren Maßnahmen gehören: Krankschreibung, Verordnung einer Haushaltshilfe und allgemein die Ermutigung, kürzer zu treten und mehr auf die Signale des eigenen Körpers zu achten (Linder 1996). Auch Hebammen, die in der Schwangerenvorsorge arbeiten, unterstützen die Frauen in dieser Umorientierung. Eine stationäre Aufnahme kann die notwendige Ruhe, Schonung und auch psychosomatische „Entstörung“ oft nicht in wünschenswerter Weise gewährleisten. Dies belegt auch meine Studie an 49 Schwangeren mit vorzeitigen Wehen (Börgens 2002): Ihr Befinden war miserabel, sie fühlten sich „unruhig, ängstlich, schuldig, besorgt“.

Was können Hebammen, natürlich auch andere Berufsgruppen, die sich dieser Frauen annehmen, tun, um ihnen zu helfen? Im Umgang mit der werdenden Mutter mit vorzeitigen Wehen erscheint mir am wichtigsten:

• Vorzeitige Wehen sind ein Störungssignal bei einer Frau, die ein Baby erwartet, also ein ganzheitliches Symptom, nicht allein „vermehrte Kontraktionen der Gebärmutter“.
• Das Symptom „Wehe“ sollte in seiner Bedeutsamkeit „tiefer gehängt“ werden: Nicht die Kontraktion als solche ist entscheidend, sondern die Muttermundwirksamkeit. Frauen nahmen diese Idee dankbar auf und formulierten für sich Sätze wie „Ich habe Wehen – na und! Solange der Muttermund fest zu ist, kommt das Baby noch nicht!“
• Tiefatmung und Entspannung verringern die vegetative Erregbarkeit und nützen gleichzeitig dem Baby, indem durch vermehrte Durchblutung seine Versorgung verbessert wird.
• Alles, was der Schwangeren hilft, sich der Situation nicht so ausgeliefert zu fühlen, beispielsweise Information, Gesprächsangebote, Infektionsprophylaxe, Hilfe bei Sorgen, zum Beispiel um die Betreuung der „Restfamilie“, trägt zu ihrer psychosomatischen Entstörung und Entlastung bei. Vielen Schwangeren, bei denen eine Frühgeburt unvermeidbar erscheint, hilft auch ein vorbereitendes Gespräch mit einem Neonatologen sehr.

Idealerweise kann durch eine ganzheitliche Betreuung der „wehenden“ Schwangeren, wie sie beispielsweise der Frauenarzt Rupert Linder (1996) seit Jahren praktiziert, eine Hospitalisierung und auch die Frühgeburt vermieden werden. Aber gerade auch bei einem Klinikaufenthalt können die betreuenden Hebammen die Personen sein, die die Schwangere in ihrer „guten Hoffnung“ stärken.

Die Autorin

Dr. phil. Sylvia Börgens ist Diplom-Psychologin, Geburtsvorbereiterin GfG und Trauerbegleiterin „Trauer erschließen“® mit einer eigenen Praxis für Lebensberatung bei Gießen.

In ihrem Buch „Optimistisch trotz Risikoschwangerschaft“ widmet sie ein Kapitel unter dem Titel „Mein Kind will zu früh auf die Welt!“ dem dargestellten Problem.

Kontakt: E-Mail: sylvia@boergens.de, www.boergens.de/sylvia